فرم درخواست اخذ نمایندگی فروش

نام و نام خانوادگی*

سن

اسم شرکت یا برند

استان*

شهر*

سمت نماینده

مدیر عامل

تلفن همراه*

شماره ثابت

نوع همکاری

توانایی خرید ماهیانه(تومان)

نحوه آشنایی با برند ناسا الکتریک

در صورت انتخاب گزینه سایر، لطفا نحوه آشنایی خود را در قسمت توضیحات بنویسید.

آدرس دقیق دفتر/ فروشگاه

توضیحات

در این قسمت توضیحاتی که لازم است مطرح کنید را یادداشت فرمایید: